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抽樣取證物品清單

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條的規(guī)定，現(xiàn)對下列物品予以抽樣取證：

承辦人（簽名）：          執(zhí)法證號：         年    月    日

          執(zhí)法證號：         年    月    日

當(dāng)事人（簽名）：                           年    月    日

見證人（簽名）：            、             年    月    日

送達方式：              送達地點：                      

新樂市煙草專賣局

(印章)

                                年    月   日